SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIVAKSIN

 

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIVAKSIN

 

 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

 

 

Nama                    : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TTL/Umur            : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pekerjaan           : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Agama                  : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No HP                   : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat                  : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bahwa selaku orang tua/wali siswa        :

 

Nama                                                                : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jenis Kelamin                                                   : Laki-laki / Perempuan

Kelas                                                                   : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No HP                                                                 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hubungan keluarga dengan Siswa                          : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orang tua/wali siswa tersebut diatas siap untuk divaksin covid 19 dan akan menyerahkan bukti foto copy ( kartu vaksin/ sertifikat vaksin ) dikemudian hari

 

Demikian surat pernyataan ini , saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab yang penuh.

Jambi, . . . . . . , Juli  2021

Orang Tua/ Wali Siswa

 

 

 

 

( . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . )

 

 

Keterangan

Jika tidak bersedia divaksin berikan alasan dan bukti surat keterangan dari yang berwenang :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .